全市各定点医疗机构：
为进一步规范全市定点医疗机构医保基金使用行为和提升维护基金安全主体意识，现将市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组（以下简称纪检组）牵头开展的专项督查市人民医院、市妇幼保健院、市中西医结合医院、市慢性病防治中心等4家市属公立医院有关情况通报如下：
一、纪检专项督查总体情况
（一）督查基本情况。2022年6月，按照纪检组《关于开展医疗保障基金监管领域突出问题自查自纠督查工作方案》统一部署，纪检组会同市医保局、市卫健局、市医保中心成立督查组，采取医保大数据智能筛查和现场抽查病历等方式，对市人民医院等4家市属公立医院医疗保障基金监管领域突出问题自查自纠情况开展了督查。督查发现各医院均不同程度存在落实医保管理不到位、违规使用医保基金等问题，造成基金损失金额合计857.65万元。
（二）后续处理情况。按照纪检组《关于印发“两个监督清单”的通知》要求以及定点医疗机构协议管理有关规定，对4家定点医院主要采取了责令退回医保基金损失金额、约谈相关科室及人员、暂停医保医师服务等处理措施，具体为：
1.责令退回医保基金损失金额。目前，4家定点医院已将医保基金损失金额退回至市医保中心指定银行账户。
2.约谈相关科室及人员。纪检组联合市医保局、市卫健局、市医保中心，对4家定点医院的医保、物价、检验、影像、医务等科室存在落实规范使用医保基金主体责任不到位问题进行了集体约谈。
3.约谈医护人员及暂停医保医师医保服务1个月。市医保中心对落实规范使用医保基金主体责任不到位的9名医护人员进行约谈；对市人民医院涉及轻病住院及不合理检查情形的2名医保医师、市妇幼保健院涉及过度检查和分解住院情形的2名医保医师、市中西医结合医院涉及重复发生国家飞行检查发现问题及过度检查情形的2名医保医师、市慢性病防治中心涉及轻病住院和多记费用情形的2名医保医师共计8人予以暂停医保服务1个月。
二、督查发现4家医院存在的主要问题
督查发现4家医院均不同程度存在落实医保管理不到位、违规使用医保基金等问题。
（一）落实医保管理不到位
一是落实“主要负责人负责医保工作”不到位。个别医院的“一把手”负责医保工作仅停留在制度文件上，没有落实到位。
二是医保考核评价办法有待完善。个别医院对医保管理考核的激励、惩戒措施有限，没有针对院内自查自纠做出奖惩规定，刀刃向内力度不够。
三是药品耗材进销存管理不规范。部分医院存在药品进销存数据不匹配，耗材编码匹配错误、票据缺失等问题。
四是相关科室落实医保管理职责不到位。例如，医保科室在发挥牵头统筹作用和协同物价、信息科室利用智能筛查手段开展自查自纠方面还不够到位，部分临床科室仍然不同程度存在药品超医保支付范围结算；物价科室在落实诊疗项目收费管理职责、协同检验科室执行医保目录及物价收费政策方面还不够到位，部分临床科室存在串换检查检验项目违规行为；医务科室落实规范使用医保基金主体责任不到位，部分临床科室存在过度治疗和过度检查等违规行为。
（二）违规使用医保基金
经查，4家医院主要存在重复收费、串换诊疗项目等8类违规使用医保基金行为。
1.重复收费。各医院不同程度存在违反下列规定的重复收费行为：开展气管切开护理不应同时收取气管插管护理费用；开展重症监护不应另收级别护理和一般专项护理费用；开展颈部血管彩色多普勒超声不应同时收取彩色多普勒超声常规检查费用；行输尿管镜检查不应同时收取膀胱镜检查费用；开展特级护理不应同时收取口腔护理、吸痰护理、压疮护理费用；行宫颈手术不应同时收取宫腔镜检查费等。
2.串换诊疗项目。各医院不同程度存在如下串换诊疗项目行为：一是医保目录内项目串换，例如，将心理压力分析串换为日常生活能力评定；将白血病免疫分型检验高套为血细胞簇分化抗原（CD）系列检测。二是医保目录外项目串换，例如，将医保目录外项目射频消融止血治疗串换为射频温控消融治疗术；将医保目录外项目NK细胞活性、可溶性CD25水平等串换为白血病融合基因分型；将医保目录外项目DNA病原微生物宏基因组检测项目、副瘤综合症（脑脊液）、自身免疫性脑炎等串换为各类病原体DNA测定；将医保目录外项目结核分枝杆菌及利福平耐药检查、结核杆菌DNA定量等串换为各类病原体DNA测定。
3.超标准收费。各医院不同程度存在如下超标准收费行为：一是诊疗项目超限定价格。对动静脉置管护理、血浆乳酸测定等项目超出规定最高限价进行收费。二是超限定频次。床位费、静脉留置针护理和留置导尿等项目收费次数大于患者住院天数；冰袋降温、机械辅助排痰、吸痰护理和压疮护理等项目超出每日最高收费次数（数量）。三是单次住院期间诊疗项目超上限。例如，违反乙肝、丙肝、肌电图等限检验项目在规定时间内不应超过1次或2次的规定进行收费。
4.过度诊疗。各医院不同程度存在如下过度诊疗行为：一是设置检查套餐。某院消化内科存在肿瘤七项套餐检查，其中2项（CA125，CA153肿瘤标记物检验）为非必要检查项目。二是过度检查。经核查，部分医院开展的免疫组织化学染色诊断、冰冻切片检查与诊断属过度检查。三是涉嫌过度治疗。某患者住院228天，收取精神护理观察量表（使用电脑）费用229次，涉嫌过度治疗；部分医院存在使用特殊工娱治疗日均超过3次，感觉统合治疗日均超过5次，涉嫌过度治疗；同一患者同一天理疗项目日均大于4项，涉嫌过度治疗。
5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。4家医院合计违规金额280.43万元，占比总违规费用超33%。此问题较为突出。
6.轻病住院。某患者住院5天，检查和检验费用占比接近98%，属入院体检。
7.分解住院。某患者两次住院间隔不到24小时，因同一疾病再次入院（上一次病情无改善，未达出院标准）。
8.其他违规行为。各医院不同程度存在如下违规行为：一是多记费用。例如，对某患者行局部切除组织活检检查与诊断，应收费3次，实收费42次；对某患者开具4次磁共振平扫（MRI)检查医嘱，但收取7次费用，开具1次磁共振血管成像(MRA)检查医嘱，但收取2次费用；对某患者收取7次核磁共振检查费用，仅有3份检查报告，另收取6次CT检查费用，仅有2份检查报告。二是不符合诊疗常规。患者无传染病或特殊病菌感染，但收取特殊疾病护理费。三是无医嘱收费。对患者收取腹部大血管彩色多普勒超声费用，但病历无相关医嘱及检验报告；对患者收取气管插管全身麻醉费用，但病历无相关医嘱。四是诊疗项目无相关记录。某患者康复治疗和评定无病历记录（包括出院小结和病程记录均无描述），某患者医嘱为事件相关电位检查，但未见报告单。
三、有关要求
全市各定点医疗机构要以此次纪检专项督查为契机，全面提升思想认识，落实自我管理、自我约束、自我规范的主体责任，依法合理使用医保基金。
（一）切实提高政治站位。医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。习近平总书记在不同场合多次对医保基金监管工作做出重要指示批示，国家医保局相继出台深化医疗保障制度改革、医保基金使用监督管理等方面的法规文件。作为医保基金使用主体，各定点医疗机构要转变观念，主动适应严监管形势，加强院内医保工作统筹谋划，不踩欺诈骗保红线，切实提高医保基金使用效率和管理水平。
（二）建立健全制度体系。各定点医疗机构院主要领导要严格落实“一把手”负责医保工作制度。同时，建立健全院内医保管理组织框架，明确岗位职责和强化责任意识；建立健全医保基金使用内部管理制度，完善考核评价体系，促进定点医疗机构医保服务行为持续优化；创新医保政策培训机制，组织开展形式多样、效果明显的指导培训，提升医护人员医保政策法规应知应会水平。
（三）规范医保诊疗行为。各定点医疗机构要严格按照医保管理规范建设年活动要求，规范医保医疗服务行为，落实医务、质控、价格、药学等综合部门医疗管理主体责任，以及检验检查、康复等临床科室直接责任，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。同时，加强对医务人员诊疗行为规范性的监督管理，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得违规设立套餐、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，要严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员身份，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
（四）认真组织闭环自查。各定点医疗机构要组织开展好内部的事前、事中和事后检查。医保、物价和信息部门要相互合作，将智能审核规则嵌入医院HIS系统，对违规收费和不合理诊疗行为自动拦截，实现事前审核；在结算环节，做到事中审核；通过专项检查、突击检查、大数据核查、聘请第三方机构等方式开展事后检查。各定点医疗机构相关职能科室和临床科室要积极配合各项检查工作，同时要根据科室职能做好自查自纠。
（五）严格落实改革任务。各定点医疗机构要认真配合落实医保支付方式改革；落实医疗服务价格改革，严格做好医疗机构内部价格管理；落实药品、医用耗材集中采购改革，严格进行规范管理使用等。
（六）自觉接受监管监督。各定点医疗机构要按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；向社会公开医药费用、费用结构等信息。
下一步，我局将继续坚决贯彻落实上级决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光、行刑衔接、行纪衔接等多种方式和手段，持续加大医保基金监管力度，坚决守好护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，织密织牢医保基金“安全网”。
珠海市医疗保障局
2022年9月8日