根据市委统一部署，2023年9月8日至12月下旬，市委第三巡察组对市医保局党组进行了巡察。2024年2月21日，市委第三巡察组向市医保局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。
一、党组履行巡察整改主体责任情况
局党组深刻认识到巡视巡察工作是推进党的自我革命、深化全面从严治党、促进党内监督的战略性制度安排，坚持以高度的政治自觉推动巡察整改工作落实。一是深化思想认识，提高政治站位。党组主要负责人及班子成员主动认领责任，党组书记履行巡察整改第一责任人责任，对巡察发现的重点问题亲自部署、亲自协调、亲自督办，班子其他成员根据分管职责范围履行巡察整改责任，推动职责范围内巡察整改任务落到实处。二是科学筹划部署，压实整改责任。局党组成立了巡察整改工作领导小组，党组主要负责人为组长、党组班子成员为副组长，各部门负责同志为成员。明确一名班子成员牵头抓好巡察整改日常工作，办公室负责综合协调、督促检查，推动问题整改迅速落地见效。整改过程中，制定了整改工作方案，细化了整改措施和整改责任，建立了整改台账，并按照跟踪督办机制一级抓一级、一级带一级，层层传导压力和责任，引导党员干部充分发挥主观能动性，确保整改工作有力有序推进。三是聚焦重点问题，推动全面整改。局党组根据巡察反馈情况，深刻分析所列问题的根源，明确整改思路和方向。整改过程中，坚持立行立改、不等不靠，保证整改工作进度；坚持举一反三、全面排查、综合治理，通过任务分解和针对性措施，切实从源头上破解有关矛盾问题。定期组织召开党组扩大会议，听取和研究巡察整改重大事项落实情况，对有关工作严格把关，确保巡察整改取得扎实成效。
二、巡察整改任务落实情况
（一）关于贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要论述、用好管好人民群众“看病钱”方面
1.坚持运用党的创新理论指导工作，积极推动粤港澳大湾区建设、支持服务横琴粤澳深度合作区建设
一是严格落实“第一议题”学习制度。把习近平总书记有关重要讲话和理论文章列入学习计划并组织落实，班子成员结合工作实际谈体会，提出贯彻落实意见，提升了运用创新理论指导实践的能力素质。二是持续做好港澳台居民依法规范参加内地居民医保有关工作，解决其在内地发展的医疗保障后顾之忧，更好地推动粤港澳大湾区建设、支持服务横琴粤澳深度合作区建设。
2.加强医保资金统筹管理和使用，严格落实参保征缴任务
一是调整完善医疗救助办法，提高医疗救助资金使用质效。扩大医疗救助费用保障范围，降低医疗救助门槛，提升困难人群医疗救助可及性。目前，我市全额资助收入型医疗救助对象（包括特困供养人员、最低生活保障对象、低保边缘家庭成员等困难群众）参加居民医保，保障其获得基本医疗保险服务。困难群众在基本医保、大病保险和其他补充医疗保险报销后的符合规定的门诊及住院医疗费用，由医疗救助再报销，实行“一站式”联网结算，切实发挥了医疗救助资金的兜底作用。二是扎实推进居民医保征缴扩面。主动深入高校和大学生群体，集中开展政策宣讲，提高政策知晓度，全面提升学生对参加医保重要性的认识。优化参保流程和就医管理措施，建立大学生医保专管员机制，及时帮助各高校处理好参保具体问题，精准推动大学生“应参尽参”，更好保障其健康权益，降低学生家庭经济负担风险。三是严格贯彻执行上级部门下拨医保专项资金使用有关规定，加强机关财务制度学习，充分发挥党组审议把关作用，确保专款专用。2023年12月底，严格落实专项资金使用规范，将有关专项资金按规定分配到各个项目，加强绩效管理，促进医疗保障服务能力进一步提升。
3.加强医保基金监管，织密织牢资金安全“防护网”
一是加强日常稽核力度。深化细化对医疗机构存在问题的分析、分类，强化医保基金日常监督稽核，对发现的违法违规问题，及时查处并追回医保基金损失。二是坚决打击处理医保基金使用中的违法行为。局党组深入学习贯彻上级关于基金监管的工作部署，进一步强化斗争精神、深化思想认识，对打击各类违规违法行为的紧迫性、重要性认识到位，推动开展医保基金使用情况专项检查行动，严肃查处违法违规行为。三是加强典型案例曝光警示。组织开展医保基金安全集中宣传现场活动，充分利用“珠海医保”微信公众号和珠海主流媒体，及时曝光医保基金违法典型案例，对违法违规行为形成有效震慑作用。四是注重发挥医保基金举报奖励制度和信用制度作用。在“珠海医保”微信公众号和局网站曝光典型案例的同时，公布举报渠道，宣传举报奖励。落实医保基金社会监督员制度，鼓励群众对违法违规行为进行监督举报，推动形成全民参与监督的良好氛围。认真贯彻上级部门关于信用监管要求，对全市定点医药机构信息进行梳理，对定点医疗机构实施分级分类监管。五是提升医保基金智能监管水平。将构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制列入工作任务，整理印发定点医疗机构医保智能审核问题清单，督促定点医疗机构院端智能审核系统达到事前提醒、事中拦截要求。进一步完善智能审核规则，在原有基础上新增12种违规类型，增强了系统智能审核能力。六是推进医保基金综合监管。认真落实医保基金综合监管部门联席会议制度，组织召开2024年全市医保基金综合监管部门间联席会议，通报近年来我市基金监管工作情况，明确了今后各部门协同做好医保基金监管的思路和要求。分别牵头市场监管、卫健等部门开展“综合查一次”行动，对定点医疗机构、药店、互联网医院等进行了专项检查。
4.坚持以人民为中心的发展思想，切实打通医保为民服务“最后一公里”
一是提升基层医保经办服务质量。对照新修订的医疗救助办法，编印基层医保业务工作流程指南发放到村居经办服务窗口，供村居工作人员和办事群众查阅。定期组织镇街、村居等基层医保经办业务培训，2024年上半年共组织培训174场。持续开展医保进乡村、进社区等“六进”宣传活动，每周组织1至2次宣讲，受到广大群众欢迎。其中，组织的“两病卫士”社区医保志愿者、高新区社区协理员和银行专员、南屏镇社区协理员等专场医保政策培训，较好地提高基层医保工作人员对医保政策的解读能力。努力提供更加贴心的医保业务办理服务，在办理大厅安排1至2名工作人员作为志愿者，引导群众办理业务、解决困难。针对未预约办理业务的群众，由导办或者咨询窗口引导群众“掌上办”，同时对有特殊需求的群众现场发号，满足群众需求。二是强化政务服务效能意识。组织召开政务服务事项“减时间压时限”专题会议，重点对9项高频服务事项流程进行了逐项研究、深入分析，打通流程堵点，实现服务“减时间”、经办“少跑腿”。参照我省先进地市同一政务服务事项承诺时限，共压缩13个服务事项的办结时限。三是扎实推进医保异地就医直接结算。持续完善信息系统异地就医直接结算功能，编印异地就医直接结算操作手册，优化跨市就医医疗费用直接结算服务流程。异地就医直接结算率持续提升，2024年1-4月，我市跨省异地就医直接结算次数比去年同期增长250%，省内跨市直接结算次数比去年同期增长191%。
5.严格落实意识形态工作责任制
一是严格落实意识形态工作有关制度。及时召开党组会议学习意识形态工作责任制有关制度，通报意识形态工作情况，专题分析研究意识形态工作。同时，将意识形态工作纳入年度党建任务清单，增强班子成员落实意识形态“一岗双责”意识。二是加强信息保密管理。重视做好医保重要数据保密工作，规范完善数据共享流程机制，落实数据共享管理责任，确保数据共享合法合规。三是严格落实信息传递工具使用纪律。建立管理台账，明确管理责任，提升干部职工的安全保密意识。加强日常监管和安全教育，确保信息安全可控。
（二）关于贯彻医疗、医保、医药协同发展理念，充分发挥医保基础性引导性作用方面
6.深化医保支付政策改革，更好地发挥医保支付“指挥棒”作用
一是加强医疗机构执行医保支付结算政策的指导督促，引导医疗机构规范经营和合理收治。召开全市二、三级定点医疗机构医保基金运营情况分析会议，会上通报了有关情况，督促医疗机构纠正违规行为。二是修订完善市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则，建立更加公平公正公开的监管与支付流程，提升医疗服务质量，促进医疗事业高质量发展。充分发挥对医疗服务供方的引导与激励制约作用，促进定点医疗机构主动控制成本，减少相关违规问题。完善二、三级定点医院医保医药服务评价加成系数，确保医院因病施治、合理治疗。
7.加快推进医疗服务价格改革，引导医疗机构规范诊疗行为
开展珠海市公立医疗机构医疗服务价格情况专题调研，充分汲取调研成果，组织对全市公立医疗机构医疗服务价格进行调价评估，启动医疗服务价格动态调整。共调整666个医疗服务项目价格，并对4个基层医疗服务项目进行专项调整，市公立医疗机构医疗服务价格结构得到优化，项目比价关系更加合理，医疗服务项目更多地体现技术劳务价值。
8.持续深化药品、医用耗材采购制度改革，降低医疗成本和管控风险
采取通报约谈“压责任”、细化机制“强管理”、专项检查“促整改”、调整指标“提质效”等方式，对医疗机构药品和医用耗材采购交易实施全过程监管。组织召开2024年全市公立医疗机构药品和医用耗材集中采购工作会议，对监管各环节作出强调和部署。每季度通报全市公立医疗机构药品和医用耗材集中采购情况；及时收集医疗机构采购数据，进一步加强数据监测分析。充分发挥集中采购制度优势，加强绩效考核和专项检查，进一步提高医疗机构参加集中采购的积极性和主动性，不断规范医疗机构药品和医用耗材采购行为，促进药品和医用耗材采购成本降低，减轻群众看病就医负担。
（三）关于发挥党组全面领导作用、加强干部队伍作风建设方面
9.充分发挥党组对重大工作事项把关定向作用
一是健全完善党组议事规则，坚持民主集中制，提高党组议事效率和质量。二是严格落实请示报告制度，加快推进新增无卡建账工作，更好地保障群众利益。三是积极推动理顺医保经办管理体制。由市委组织部牵头有关部门研究理顺市社保中心（市医保中心）干部管理体制，保障了国家和省医保工作部署落地落实，激励市医保中心医保经办业务创新，提供更加便民的服务。
10.加强党风廉政风险防控，严格执行财政纪律
一是严格落实党风廉政风险防控。2024年上半年，两次组织党员干部开展本领域案例警示教育；5月份，局党组专题召开会议，总结分析全面从严治党形势，查找存在问题，提出改进措施。紧盯医保关键领域环节，开展全市医疗保障系统廉政风险排查，找准廉政风险点，制定防范措施，明确防控责任主体。二是加强主管社会组织的规范监督。专门出台加强主管社会组织管理的有关制度，明确细化社会组织管理要求，并将主管的社会组织纳入开展廉政风险点排查范围，严格承接医保相关业务的把关，明确了更加具体的协调、联系责任。三是强化厉行节约意识。先后组织相关人员学习省委、市委贯彻中央八项规定精神及实施细则相关文件精神，以及各项财经纪律和采购制度，切实树牢“过紧日子”思想。从严控制公共开支，科学合理安排各项市级财政经费使用，防止铺张浪费。
11.抓好机关日常管理，培养过硬的工作作风
一是进一步规范采购档案管理。梳理采购项目台账，制定采购档案资料清单，严格执行采购项目归档要求。二是加强出国（境）规范管理。组织学习公职人员因私出国（境）管理的制度规定，落实完善因私出国（境）业务审批办理流程，严格证件管理。三是完善干部职工请休假及日常考勤管理制度，重新修订局请休假管理办法，建立干部职工请休假工作台账，确保请休假工作进一步规范。四是加大医保移动支付工作推进力度，坚持到全市各二级以上公立医疗机构现场督导，及时协调解决问题，实时跟进申报开通、系统调试等进度，确保工作顺利展开。
（四）关于执行党建工作责任制、进一步规范干部人事工作方面
12.认真落实党建主体责任
一是严格落实局机关党支部组织生活通知单制度，党员大会、支委会、党小组会均将习近平新时代中国特色社会主义思想列入学习议题，确保组织生活规范化、政治学习常态化。严肃召开局机关党支部组织生活会，广大党员认真开展党性分析，交流思想、查摆不足、共同进步。同时，谈心谈话、党组织书记述职、向支部党员大会报告工作等制度均按要求落实到位。二是及时修订完善“三会一课”有关制度，加强提醒督促和批评教育，促进党的组织生活质量不断提升。三是严格党员发展工作。组织编写印发局机关党支部发展党员流程和注意事项，进一步规范入党申请、谈话、思想汇报等环节要求，增强发展党员工作的严肃性。
13.加强干部选拔任用基础工作和人事档案规范管理
一是严格执行干部选任程序。认真梳理干部选拔任用流程，在选人用人中严格落实干部选拔任用工作条例，进一步提高选拔任用工作的规范性和专业性。二是加强干部人事档案管理。进一步完善干部人事档案信息，严格落实干部人事档案专项审核要求，加强人事干部教育培训，切实提高干部人事档案专审质量。
（五）关于落实巡察、审计整改主体责任方面
14.压紧压实整改主体责任
坚持逐项分析巡察发现问题的深层次原因，采取有力举措，压实整改工作责任。建立精准有效的整改措施台账，将整改责任分解落实到每一名分管领导和部门负责人，并定期听取整改工作情况汇报，加强跟踪问效，确保末端落实到位。坚持对巡察发现的具体问题举一反三，持续针对疑点数据组织重点核查、开展专项检查，加大对违法违规使用医保基金问题的打击力度，坚决维护医保基金安全。针对相对复杂问题，组织业务骨干专题研究，理清发展思路，推进长期整改，确保取得扎扎实实效果。
三、坚持标本兼治、举一反三，以持续整改成效推动珠海医保高质量发展
下一步，局党组将结合贯彻市委“思想大解放、能力大提升、作风大转变、工作大落实”有关部署，以高度自觉的政治责任感和使命感，扎实推进后续问题的整改落实。在加强党的建设方面，深化党的创新理论武装，提升党组班子政治判断力、政治领悟力、政治执行力。落实党组议事规则，对医保重要事项提前酝酿、深入研究，充分发挥局党组“把方向、管大局、保落实”的作用。抓好机关党支部和干部队伍建设，持之以恒推进作风建设，加强机关日常管理，坚持不懈纠治形式主义、官僚主义，培养过硬的机关作风。在推动医保事业发展方面，坚持问题导向、系统思维，全面谋划解决医保发展中的重点、难点问题和群众反映的堵点、痛点问题。推进落实全民参保计划，继续完善医保筹资、待遇、管理等制度，抓好医保经办能力建设，不断提升医保发展质量。深化医保制度机制改革，扎实推进药品和医用耗材集中采购改革，持续深化医疗服务价格改革。加强医保基金安全监管，深入研究落实医保基金智能监管举措，提升精准打击违法违规行为的能力，确保医保基金安全运行。在持续推动整改方面，严格把握标准，实事求是抓好整改任务落实，切实紧盯不放、久久为功。坚持标本兼治、全面整改，确保巡察反馈问题真改、实改、改到位，推动珠海医保各项工作在坚持中深入、在深化中发展。
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中共珠海市医疗保障局党组
2024年9月19日