为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击违法违规使用医疗保障基金行为，切实维护医疗保障基金安全和广大参保群众的合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。诚邀广大市民积极参与监督，共同守护医保基金安全。现就有关事项通告如下：

　　一、举报内容

　　凡是发现珠海市定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员及其他组织或个人存在造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。具体包括但不限于以下方面：

　　（一）定点医疗机构违法违规行为

　　1.存在“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

　　2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金；

　　3.通过“免费住院”“车接车送”“返现回扣”等方式诱导参保人（特别是医疗救助对象）住院，虚构医药服务；

　　4.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

　　5.重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、虚构医疗服务、虚记医用耗材、虚增诊疗项目、违规列支服务设施费用；

　　6.收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用；

　　7.无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；

　　8.将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；

　　9.为倒卖“回流药”提供便利，参与药品回收、医保套现活动；

　　10.精神类医疗机构违规收治非精神类疾病患者、虚构精神疾病诊断、违规挂床住院、超范围开展诊疗项目、虚记护理及康复项目费用、违规使用精神类药品套取医保基金等行为；

　　11.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；

　　12.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

　　13.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

　　14.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

　　15.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

　　（二）定点零售药店违法违规行为

　　1.有组织地套取、骗取医保基金；

　　2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；

　　3.无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；

　　4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；

　　5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品（“回流药”）；

　　6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；

　　7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算；

　　8.实行“阴阳价格”歧视性定价损害参保人权益；

　　9.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

　　10.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

　　11.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

　　（三）参保人员及职业骗保团伙违法违规行为

　　1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

　　2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；

　　3.与医药机构串通，通过空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

　　4.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

　　5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

　　6.虚假申报、挂靠参保、伪造材料骗取生育津贴和医疗救助待遇；

　　7.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”或组织、参与虚假住院、空刷套刷医保基金等骗保行为；冒用死亡人员信息骗取医疗保障待遇；

　　8.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

　　（四）医保经办机构及工作人员、相关公职人员违法违规行为

　　1.贪污、侵占、挪用、截留医保基金；

　　2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；

　　3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；

　　4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；

　　5.违规办理医保待遇或医保定点资格；在医保基金支付等环节暗箱操作增加额度；

　　6.医务人员收受贿赂、协助骗保；

　　7.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

　　二、举报要求

　　真实举报：举报人应当如实提供线索，对所举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。对借机诬告陷害、干扰举报工作的，将依法依规处理。

　　线索要求：举报时请尽可能提供详实、准确的信息，包括被举报对象名称、地址、违法违规行为发生的时间、涉及人员、具体细节及相关证据材料（如票据、照片、视频等），便于核查处理。

　　举报方式：可采取实名或匿名方式举报，鼓励实名举报并提供有效联系方式，以便核实线索和兑现奖励。

　　信息保密：将严格保护举报人信息，对举报人的姓名、联系方式、举报内容等严格保密，依法保障举报人合法权益。

　　不予受理情形：已由纪检监察机关、信访等部门受理，或已申请行政复议和进入司法程序的相关问题线索，不纳入本次线索受理征集范围。

　　三、奖励规则

　　（一）奖励条件

　　举报线索同时符合以下条件的，予以奖励：

　　1.举报线索清晰、具体，指向明确；

　　2.举报线索反映的情况未被医保部门掌握；

　　3.举报线索经查证属实，造成医保基金损失并已追回；

　　4.举报线索不属于举报人为履行法定职责或法定义务而提供的情形；

　　5.其他符合奖励条件的情形。

　　（二）奖励标准

　　举报违法违规使用医保基金线索经查证属实的，将按照《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》执行，对符合条件的举报人按案值比例给予一次性奖励，最高奖励20万元，最低不少于200元，具体奖励等级和金额根据举报线索质量、协助查处情况确定。

　　四、举报方式

　　举报人可在法定工作日期间通过以下渠道举报：

　　受理电话：0756-12345、0756-2138732（受理时间：法定工作日9:00-12:00、14:00-18:00）。

　　受理地址：珠海市香洲区人民东路112号5号楼409室，珠海市医疗保障局综合执法科；

　　受理电子邮箱：ybjjgk@zhuhai.gov.cn（邮件中请务必注明您的姓名、联系方式以及具体的违法事实描述，以便我们后续与您联系核实）。

　　欢迎社会各界积极参与医保基金监督，主动举报违法违规使用医保基金行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”！感谢社会各界对医疗保障基金安全的关心支持和协助配合！

珠海市医疗保障局

2026年3月31日